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臺大醫院血液透析管路錯接事件 衛生局開罰10萬元-2018年7月5日
臺大醫院在107年5月25、26日,於加護病房發生血液透析管路錯接事件,有6位病人接受血液透析。經臺北市衛生局召開專家會議調查,尚無證據顯示2位死亡個案與該次血液透析有關;惟操作人員於此案確有疏失,不符醫療法第82條第1項所稱「醫療業務之施行,應善盡醫療上必要之注意。」規定;臺大醫院有督導不周之責,已抵觸醫療法第57條規定,將依同法第103條規定,處臺大醫院罰鍰10萬元。
醫療法第57條第1項規定:「醫療機構應督導所屬醫事人員,依各該醫事專門職業法規規定,執行業務。」,違者按同法第103條規定,可處新臺幣5萬元以上25萬元以下罰鍰。考量本案過程、對於醫療品質以及社會產生之影響,乃至醫學中心對於病人安全以及醫事人員之管理,應較一般醫院要有更嚴謹之作為,依「臺北市政府衛生局處理違反醫療法事件統一裁罰基準」規定,第一次違規處5萬元至15萬元罰鍰,因此衛生局予以10萬元之罰鍰處分。
病人安全是醫院管理非常重要的一環,該院護理人員循院內機制迅速通報,使院方得於第一時間進行病人監控、家屬溝通以及院內相關軟硬體的改善;對於該院落實內部病安通報並積極處理,仍應予肯定。且本案經媒體披露後,對於其他醫院亦達到警示效果,及時啟動內部檢視與改善,以避免類似情況發生;對於醫院病人安全之推動,仍有正面意義。
未來,建議衛福部能建立醫院異常事件即時通報機制,以第一時間警示其他醫院,使其亦能同步注意及改善,減少類似事件的發生;亦可透過修法,強制醫療機構通報異常事件。「病人安全」是醫療品質的根本,臺北市衛生局期待與醫界及社會大眾共同努力提升醫療照護品質,營造安全的就醫環境。

醫事管理科 醫政管理股
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