臺北市政府衛生局

【未滿18歲】
　須家長(法定代理人、監護人、關係人........)陪同前往合約醫療院所或接種站接種，本人與家長現場共同簽署意願書。

【滿18歲至未滿20歲】
　1、自行前往合約醫療院所或接種站：須持家長(法定代理人、監護人、關係人........)簽具之意願書
　2、家長陪同前往合約醫療院所或接種站接種，本人與家長現場共同簽署意願書。

備註：
1、滿18歲至未滿20歲自行前往者，可於疾病管制署網站下載提供家長簽署。
2、本人簽署於＂被接種者＂，家長簽署於＂立意願書人＂